López-Martin D, Piñeiro-Pérez R, Martínez-Campos L, et al. Actualización del documento de consenso sobre etiología, diagnóstico y tratamiento de la otitis media aguda y sinusitis. An Pediatr (Barc). 2023 May;98(5):362-72
Actualización de los documentos publicados en 2012 con respecto a la otitis media aguda (OMA) y en 2013 en referencia a la sinusitis tras la introducción de la vacunación antineumocócica sistemática. La mayoría de los autores coinciden es que ésta ha tenido un impacto mayor de lo esperado con un descenso de la colonización nasofaríngea de los serotipos incluidos, excepto el 19A. En la actualidad, Haemophilus influenzae se coloca en primer lugar como causa de OMA. En este contexto de un posible cambio de etiología y dado que ambas patologías comparten una situación microbiana común, se han establecido en este artículo una serie de recomendaciones sometidas a consenso tras la revisión bibliográfica específica. El resumen sería el siguiente:
Para el diagnóstico de OMA se precisan criterios clínicos más rigurosos, sobre todo en época preverbal, apoyándose siempre en la visualización de las alteraciones de la membrana timpánica (IIA). Debemos evitar los términos de “diagnóstico incierto o probable” sustituyéndolos si es posible por una nueva valoración en 48 horas que permita esclarecer la evolución (IIIC). Si contamos con personal entrenado, la realización de otoscopia neumática es una buena opción para concretar la existencia de exudado en oído medio (IIA). Por el contrario, la miringotomía, aunque se considere el gold standard, no es técnica recomendada de rutina (IIB). No debemos olvidar que la analgesia con paracetamol o ibuprofeno a dosis adecuadas es la base del tratamiento de la OMA (IA). En cambio, los anestésicos tópicos en gotas no deberían ser empleados de rutina (IIIC). La conducta expectante o la prescripción antibiótica diferida, siempre con información previa a las familias de forma adecuada, puede ser una estrategia apropiada en niños con OMA mayores de 6 meses (IIA).
El diagnóstico de la sinusitis continúa siendo clínico, dejando a un lado las técnicas para la determinación etiológica como el cultivo de punción-aspiración sinusal que únicamente se justificaría en situaciones especiales (IIA). Así como la solicitud de una prueba de imagen, generalmente tomografía computarizada (TC), que estaría indicada en caso de sospecha de complicaciones (IIB). En sinusitis maxilar, aunque la ecografía aparece como una técnica prometedora, de momento a nivel pediátrico la experiencia es limitada (IIC). El tratamiento antibiótico en la sinusitis se debe individualizar (IA), siendo la conducta expectante una opción sólida que debe ir siempre asociada a una vigilancia estrecha de la aparición de posibles complicaciones (IIA).
El tratamiento antibiótico de elección en la OMA y sinusitis en niños sin factores de riesgo continúa siendo la amoxicilina en dosis de 80-90 mg/kg/día en 3 tomas (IIA). En caso de datos de gravedad, factores de riesgo o sospecha de infección por H. influenzae (menores de 6 meses, vacunación incompleta, asociación con conjuntivitis purulenta, recurrencia o antibiótico previo en 30 días) la elección es la amoxicilina-clavulánico a las mismas dosis (IIA). Para pacientes mayores de 2 años con curso no complicado y buena evolución clínica se proponen pautas de 5 días, en caso contrario deben valorarse 7-10 días de tratamiento (IIB). De todas formas, la mejor decisión es la de individualizar la duración atendiendo a la respuesta terapéutica (IIA).
En niños alérgicos a la amoxicilina se debe sopesar especialmente la indicación de tratamiento antibiótico y apoyarse, en caso de que esté justificada su recogida, en el resultado del cultivo (IIA). La presencia o no de reacción IgE mediada, la gravedad de la misma y la evolución clínica deben guiar la decisión terapéutica (IIA). En alergia no IgE-mediada y cuando la sensibilización no sea al anillo β-lactámico, se puede valorar una cefalosporina con cadena lateral diferente a las aminopenicilinas siendo el antibiótico de elección la cefuroxima axetilo, y si fracasa, la ceftriaxona intramuscular.
En situaciones de OMA recurrente, fomentar factores protectores tipo lactancia materna o vacunación antineumocócica y antigripal, y evitar conductas de riesgo como la asistencia a escuelas infantiles, la exposición a humo de tabaco o el uso de chupete en mayores de 6 meses deben ser el primer paso en su tratamiento (IIA). En estos casos, se debe individualizar la estrategia: cirugía en menores de 2 años con repercusión funcional en lenguaje o audición y otitis media con efusión o derrame (IA), profilaxis antibiótica en menores de 2 años con repercusión funcional en lenguaje o audición y elevado riesgo quirúrgico (IA) o actitud expectante en mayores de 2 años (IIB).
