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Enfermedad por Virus Ébola y los niños. Lo que los profesionales sanitarios pediátricos necesitan saber

Ebola Virus Disease and Children What Pediatric Health Care Professionals Need to Know. Peacock G, Uyeki TM, Rasmussen SA. JAMA Pediatrics. 2014;168 (12):1087-88

La mayor epidemia de Fiebre hemorrágica del Ébola (EVD) en la historia está ocurriendo en África Occidental. El 8 de agosto de 2014 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró este brote como una emergencia de Salud Pública de importancia internacional. El 8 de octubre de 2014 se informó de 8399 casos EVD (incluyendo 416 en personal sanitario) con 4033 muertes, aunque los casos reportados son probablemente una infraestimación sustancial de la magnitud del brote. La mayoría de los casos de EVD han sido reportados en Guinea, Liberia, y Sierra Leona, con menos casos en Nigeria, y un único caso en Senegal. Aunque el caso índice sospechado de este brote se cree que es un niño de 2 años de edad, que murió en Guinea en diciembre de 2013, se dispone de información limitada sobre el impacto de este brote en niños. También se identificaron casos de EVD en la República Democrática del Congo, pero los análisis de virus sugieren que el brote de la República Democrática del Congo no está vinculado a la epidemia más amplia.

Esta situación está evolucionando rápidamente, y la nueva información se publica en las páginas web de los CDC y la en la web de la OMS cuando esté disponible.

La Fiebre hemorrágica del Ébola es una enfermedad zoonótica rara causada por la infección con 1 de 5 especies de Ébolavirus. El ébolavirus Zaire, la especie responsable del brote actual, fue descubierta por primera vez en 1976 cerca del río Ébola en Zaire (ahora República Democrática del Congo). Desde entonces, una serie de brotes de EVD han sido reconocidos, principalmente confinados a áreas remotas del este y el centro de África. El reservorio del virus Ébola se cree que son los murciélagos de la fruta. Puede ocurrir la transmisión zoonótica a través de contacto directo con los murciélagos, primates y antílopes duiker que han muerto a causa de la infección por virus Ébola. El virus Ébola puede propagarse entre los humanos principalmente a través de contacto directo sin protección de la piel (a través de heridas o microabrasiones) o membranas mucosas con sangre o fluidos corporales (por ejemplo, heces, saliva, orina y vómito) de una persona enferma con EVD, o el cadáver de un paciente fallecido por EVD, o posiblemente con objetos contaminados con la sangre o fluídos corporales de una persona infectada. El período de incubación promedio en el brote actual se estima en 11,4 días (2-21 días) . Una persona con infección por ébolavirus no es contagiosa hasta los síntomas están presentes. Actualmente, no se han aprobado terapias ni vacunas específicas para EVD, y el manejo clínico se centra en el cuidado de soporte de las complicaciones (hipovolemia y alteraciones electrolíticas). Varias terapias de investigación están en desarrollo y algunas pueden estar disponible para uso compasivo o a través de la participación en ensayos clínicos en el futuro. Dos vacunas de EVD en investigación están en ensayos de fase I en adultos sanos.

¿Qué conocemos sobre la EVD en los niños?

Transmisión de Ébolavirus en niños

Debido a que los brotes EVD han ocurrido típicamente en escenarios con bajos recursos, no se han recogido sistemáticamente información detallada sobre casos pediátricos. Basado en los datos disponibles, los niños y los adolescentes a menudo comprenden un pequeño porcentaje de casos EVD. Por ejemplo, en un brote en Zaire en 1995 en la que más de la mitad de la población era menor de 18 años, sólo el 9% de los 315 casos de EVD fueron menores de 18 años. Del mismo modo, 147 de los 823 (18%) casos reportados de EVD del actual brote en Guinea eran niños, y 13,8% de los casos de los 4 países afectados eran menores de 15 años.  Los investigadores han sugerido que el bajo número de casos pediátricos de EVD puede deberse a las prácticas culturales en las que los niños se mantienen lejos de los familiares enfermos, lo que resulta en reducida transmisión de ébolavirus.

Manifestaciones de EVD en niños

Un desafío único para los pediatras es ser capaz de distinguir los signos y síntomas de EVD de las características de enfermedades infecciosas pediátricas mucho más comunes. Típicamente, los niños pueden presentar signos y síntomas inespecíficos de EVD similares a las de los adultos, que inicialmente incluyen fiebre, cefalea, mialgias, dolor abdominal y debilidad, seguidos varios días después por vómitos, diarrea, y, menos frecuentemente, hemorragias o equímosis inexplicadas. Sin embargo, los datos son muy limitados. Esto pone de relieve que la cuestión clave que ocasiona una historia de exposición a ébolavirus Zaire incluye una historia de viajes y especialmente cualquier contacto directo reciente con sangre o fluídos corporales de una persona enferma o fallecida de una infección por ébolavirus Zaire sospechada o confirmada.

En el brote de ébolavirus Sudán en 2000-2001 en Uganda, todos los niños con EVD confirmada por laboratorio estuvieron febriles, mientras que sólo el 16% tuvieron hemorragias. Fueron comunes entre los niños los síntomas respiratorios (tos y disnea) y gastrointestinales, mientras que los signos de SNC fueron raros.

La proporción global caso-letalidad en el brote actual se estima en el 70,8%, incluyendo 73,4% en niños menores de 15 años, 66,1% para aquellos de 15 a 44 años, y 80,4% para los mayores de 44 años. Dado el impacto de este brote de EVD en la infraestructura de atención de la salud en los países más gravemente afectados, es probable que la salud de los niños sea seriamente afectada debido a los desafíos en proporcionar atención de rutina (inmunizaciones y hospitalizaciones para enfermedades comunes) en los países afectados.

Consideraciones para el Profesional Sanitario Pediátrico

Los profesionales sanitarios pediátricos deben tener un alto índice de sospecha para EVD si el niño tiene signos y síntomas compatibles, y una historia de viaje desde un país afectado en los últimos 21 días. Es esencial que los profesionales sanitarios hagan una historia detallada de los viajes. La malaria, el sarampión, la fiebre tifoidea y otras enfermedades infecciosas también son endémicas en África Occidental y deben ser incluidas en el diagnóstico diferencial de un viajero pediátrico febril desde esa zona de África. Información sobre alto y bajo riesgo de exposición, y definiciones de caso para los Estados Unidos. Si se sospecha EVD, deben implementarse inmediatamente precauciones de control de la  infección apropiadas (estándar, gotas y contacto) y debe ser notificado de inmediato el departamento de salud estatal. Los CDC ha desarrollado un algoritmo para evaluar viajeros que regresan de zonas con casos de EVD. Las muestras de laboratorio deben ser procesadas de acuerdo a la guía de los CDC.

Conclusiones

Los profesionales sanitarios, entre ellos los que cuidan a los niños, deben estar familiarizados con las características clínicas de EVD y deben preguntar acerca de viajes recientes a los países afectados de África Occidental cuando valoren a pacientes con enfermedad compatible. Una rápida implementación de las medidas de control de la infección recomendadas y el informe apropiado a los departamentos de salud del estado son esenciales para prevenir la transmisión adicional. Basado en brotes anteriores y datos limitados de la actual epidemia hasta la fecha, los niños pueden estar en menor riesgo de EVD que los adultos. Por lo tanto, los profesionales sanos deberían también considerar otras enfermedades infecciosas comunes prevalentes en África Occidental  cuando valoran niños enfermos de esta región, mientras mantienen un alto nivel de sospecha para EVD.

Javier López Ávila
Pediatra de EAP. CS San Bernardo Oeste. Salamanca
Urgencias de Pediatría. Hospital Universitario de Salamanca
Profesor Asociado de Pediatría. Universidad de Salamanca

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