Kohlmaier B, Leitner M, Hagedoorn NN, et al; PERFORM consortium (Personalised Risk assessment in febrile children to optimise Real-life Management across the European Union). European study confirms the combination of fever and petechial rash as an important warning sign for childhood sepsis and meningitis. Acta Paediatr.2023 May;112(5):1058-1066
El exantema petequial en el paciente febril suele considerarse un signo de alarma en el que valorar el inicio de un tratamiento antibiótico. Causado en ocasiones por síntomas banales como los vómitos o la tos, no debemos pasar por alto su asociación con la enfermedad invasiva meningocócica u otras infecciones bacterianas potencialmente graves. La pauta de vacunación actual con cobertura para neumococo y meningococo ha disminuido la frecuencia de estas patologías. Para aumentar el rendimiento diagnóstico y mejorar el empleo de recursos conviene identificar otros signos de alarma como la afectación del estado general, la extensión del exantema de forma progresiva o la aparición de lesiones purpúricas. Una causa traumática clara como los episodios de vómitos o tos no descartan una infección grave. En este contexto, este artículo analiza el valor diagnóstico del exantema petequial en situaciones de bacteriemia, sepsis y meningitis.
Se trata de un estudio observacional y multicéntrico con datos de 12 servicios de Urgencias Europeos que incluye a niños y adolescentes hasta los 18 años con fiebre. Compara las características clínicas de pacientes con exantema petequial y fiebre con otros también febriles sin cambios cutáneos o con lesiones diferentes a las petequias. Se categorizan según la etiología en: infección bacteriana probable o definitiva, infección vírica probable o definitiva, patología inflamatoria desconocida y otras. Además, valora la aparición de signos clínicos como los vómitos o la tos como posible causa traumática del exantema en todas las situaciones etiológicas posibles. Finalmente, se realiza una comparación por edad acotando los periodos con tasas más elevadas de sepsis, meningitis y otras infecciones bacterianas.
De los 38.480 pacientes febriles reclutados, en 453 (1.3%) se observó un exantema petequial, en 4270 (12.6%) otros exantemas y en 29.287 (86.1%) no se detectaron cambios cutáneos. En los niños con rash petequial (453) se obtuvieron altas tasas de sepsis y meningitis (OR 8.5, IC 95% 5.3-13.1, p<0.001) e infección bacteriana (OR 1.4, IC95% 1.0-1.8, p=0.023) comparando con los 33.557 restantes de la muestra. Además, se detectó una mayor necesidad de medidas de estabilización inmediata (OR 6.6, IC 95% 4.4-9.5, p<0.001) y mayor frecuencia de ingreso en unidades de cuidados intensivos (OR 6.5, IC95% 3.0-12.5, p<0.001).
Analizando los niños con exantema petequial y sepsis o meningitis, se encontraron datos de una mayor afectación del estado general (OR 23.1, IC 95% 6.7-124.3, p<0.001), un relleno capilar más prolongado (OR 16.5, IC 95% 3.6-66.8, p<0.001), mayor elevación de proteína C reactiva (p=0.003), necesidad de ingreso de más de 24 horas (OR 10.6, IC 95% 3.5-43.5, p<0.001) o acceso a unidad de cuidados intensivos (OR 8.2, IC 95% 1.3-39.5, p=0.013) y mayor tasa de prescripción de antibióticos (OR 29.9, IC 95% 4.8-1233.6, p<0.001). Destaca que, comparando los niños con fiebre, exantema petequial e infección bacteriana frente a otras infecciones, en los primeros predomina el sexo femenino (OR 1.9, IC 95% 1.1-3.3, p=0.0022) y tienen mayores tasas de infección del tracto urinario (OR 15.1, IC 95% 2.4-161.6, p=0.001).
Se recogieron datos de 411 pacientes para el análisis de posibles causas traumáticas del exantema petequial como los vómitos o la tos. La aparición de estos signos clínicos tuvo una frecuencia similar en niños con diagnóstico de sepsis/meningitis (17/23, 73.9%) que en otros focos infecciosos (310/388, 79.9%) y fue comparable a su vez entre niños con infecciones bacterianas (48/61, 78.1%) y no bacterianas (275/344, 79.9%). La estratificación por edad mostró una mayor tasa para sepsis y meningitis entre los niños de 3-5 años (OR 18.3, IC 95% 7.0-42.3, p<0.001) seguidos del intervalo de 6-9 años (OR 12.9, IC 95% 3.140.6, p=0.001). No se observaron diferencias entre rangos de edad en tasas de infección bacteriana en general.
Aunque la tasa de sepsis y meningitis se considera baja en pacientes con fiebre y exantema petequial (2.2% y 3.2% respectivamente) es significativamente mayor que en niños sin exantema o con otro tipo de ellos. Es por esto que podemos considerarlo como señal de alerta para una situación que requiera una evaluación y tratamiento inmediato. De aquí que se obtengan mayores cifras de ingresos y tratamiento antibiótico intravenoso en estos pacientes. Los vómitos y la tos aparecen registrados en la mayoría de los cuadros sépticos (70.0%) y de meningitis (76.9%) por lo que para asociarlos como causa traumática del exantema petequial debemos valorar de forma enérgica la exclusión de los cuadros anteriores.
La muestra estudiada se considera representativa de una población general dado que incluye población internacional. Aún así, esto establece una serie de limitaciones tales como las diferencias en los calendarios vacunales o en las guías de práctica clínica de cada país.
Como conclusión podemos decir que el exantema petequial asociado a un síndrome febril sigue siendo un dato de alarma representativo de una posible infección bacteriana potencialmente grave.
