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La intervención temprana en el asma: ¿influye sobre el remodelado de la vía aérea y mejora los resultados a largo plazo?

Lanz MJ, Gilbert I, Szefler SJ et al. Can early intervention in pediatric asthma improve long-term outcomes? A question that needs an answer. Pediatric Pulmonology. 2019;54:348–357

¿Estamos abordando correctamente la forma de tratar el asma en pediatría? Aunque a muchos niños les remite el asma antes de llegar a adulto, estudios recientes sugieren que el asma mal controlado en la infancia se asocia a obstrucción significativa y persistente del flujo de aire en la madurez. La inflamación persistente de la vía aérea en la infancia conduciría a un remodelado patológico de la misma que ocasionaría esta obstrucción y FEV1 descendido de forma permanente en la edad adulta.

Faltan datos acerca de cómo es la progresión natural de la enfermedad con el objetivo de poder predecir mejor el curso que va a tomar el asma de nuestro paciente pediátrico.

Este artículo nos plantea una revisión narrativa resumiendo la situación actual del tratamiento, lo que se sabe de las consecuencias de ese tratamiento a largo plazo, y qué preguntas siguen sin responder.

  • – ¿Lo estamos haciendo bien con lo que tenemos?
    • Según el informe Global Initiative for Asthma (GINA) 2018, se establecen 2 objetivos del tratamiento a largo plazo: 1) control de síntomas diarios y 2) limitación de riesgo de futuras exacerbaciones, de efectos adversos y de la obstrucción fija del flujo aéreo.
    • Lograr estos objetivos ¿tiene luego un efecto positivo a largo plazo? Se ha comprobado que la terapia con corticoides inhalados puede ayudar a controlar los síntomas de asma existentes, pero no es eficaz para prevenir el asma en niños pequeños con alto riesgo de asma persistente en la infancia. Sin embargo, reducir el riesgo de exacerbaciones es crucial: aunque las exacerbaciones asmáticas sean un evento agudo, la inflamación que generan pueden contribuir al remodelado patológico de la vía aérea.
    • En cuanto a efectos a largo plazo, ¿afectan los corticoides inhalados a la talla? Comparado con los corticoides orales, los inhalados afectan mínimamente el crecimiento en altura (metanálisis: reducción de 0.7% en talla adulta en pacientes que usaron corticoides inhalados >12 meses), y esta reducción es compensada por su buen perfil de seguridad y sus ventajas en el manejo del asma.
  • ¿En qué basarnos para predecir a qué niños le va a persistir y progresar el asma?
    • La etiología de base del asma es la inflamación crónica de la vía aérea, difícil de estudiar en niños de forma estandarizada con espirometría, FeNo, etc (no todos pueden colaborar y no se les suele realizar pruebas a todos). Además, en el grupo de menores de 5 años son frecuentes las sibilancias asociadas a las infecciones respiratorias, sin que la presencia de estas sibilancias signifique peor pronóstico ni como tal “asma persistente”.
    • Dentro de factores predictores de remisión demostrados: niveles más bajos de IgE total en infancia, bajo número de pricks cutáneos positivos, y menor nivel de gravedad del asma en la infancia.
    • Existen también índices, como por ejemplo el API (Asthma Predictive Index), basado en una serie de criterios mayores (piel atópica, asma parental), y menores (rinitis alérgica, episodios de sibilancias fuera de infecciones respiratorias, o eosinófilos elevados en sangre >4%).
  • ¿Por qué es tan importante evaluar la progresión?
    • Se ha demostrado que la obstrucción fija de la vía aérea no sólo surge por descensos bruscos de FEV1, sino también por FEV1 máxima menor de lo esperable en un adulto debido a crecimiento pulmonar anormal en la infancia. Si partimos del supuesto de que a un paciente no le va a remitir el asma en la edad adulta es crucial controlarle bien en la infancia porque presentar un FEV1 bajo no solo es un signo de mal control de la enfermedad en un momento puntual, sino que puede condicionar un inadecuado crecimiento pulmonar y como tal generar obstrucción fija de la vía aérea en la edad adulta.
  • ¿Cómo medimos los efectos que tiene el asma sobre el desarrollo pulmonar?
    • Destaca la importancia de medir el FEV1. Los dos factores predictivos más significativos de crecimiento y declive anormal de la función pulmonar fueron 1) FEV1 reducido en la infancia y 2) sexo masculino. La monitorización temprana y continua del FEV1 a lo largo del tiempo, especialmente en aquellos con asma persistente, puede ayudar a identificar a las personas con riesgo de desarrollo pulmonar anormal que podría conducir a una obstrucción del flujo de aire fijo en la edad adulta. Por ello es importante realizar pruebas periódicas de la función pulmonar en niños con asma.
    • Este artículo recomienda incluso mostrar gráficamente el FEV1 a lo largo del tiempo (como monitorizaríamos la talla, por ejemplo) para comenzar a identificar una trayectoria de desarrollo pulmonar para un paciente individual.
  • ¿Cuál es la importancia de los biomarcadores y fenotipos en asma infantil?
    • Actualmente poca, pero hay mucho por investigar. Existen biomarcadores específicos identificados en adultos que se pueden usar para identificar bases moleculares concretas del asma y así ofrecer un tratamiento más personalizado (niveles altos de FeNo espirado se correlacionan con mejor respuesta a corticoterapia inhalada versus montelukast oral, por ejemplo).
  • ¿Qué son las terapias biológicas y cuál es su aplicabilidad en asma infantil?
    • Consisten en atacar de forma dirigida dianas tipo IgE, IL5 y otras. Son terapias aún no aceptadas en pacientes menores de 12 años. No están comprobados los efectos a largo plazo sobre la progresión de la enfermedad.

Se debe continuar estudiando qué otros factores influyen en la disminución de función pulmonar y en por qué en algunos niños remite el asma y en otros no.

Ana Martínez Pereira.
Residente de Pediatría. Hospital Universitario de Salamanca

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