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CASO CLÍNICO: Niño de 4 años con ingesta de moneda

Paciente varón de 4 años que acude a urgencias por sospecha de ingesta de moneda de 50 céntimos, de aproximadamente 30 minutos, sin síntomas de dificultad respiratoria o tos .

Antecedentes personales y familiares

No relevantes.

Exploración: Buen estado general, no dificultad respiratoria. Auscultación pulmonar y cardiaca normal . Resto del examen normal

Radiografía cervicotorácica : presencia de moneda en región anterior del mediastino, a nivel de 1/3 proximal del esófago.

moneda en el esófago

 

 

 

 

 

 

 

 

¿Cual sería la mejor conducta a seguir?

a) Programar de forma urgente extracción endoscópica por el riesgo elevado de complicaciones

b) Tranquilizar a la madre y citarla en 72 horas ya que el 100% de ingesta de monedas se eliminan espontáneamente sin ningún riesgo

c) Dado que el paciente está asintomático, y a pesar que la moneda en el 1/3 superior del esófago, repetir la radiografía a las 6 horas.

Aunque pueden existir complicaciones con monedas retenidas en el esófago, la remoción inmediata está indicada solo en los pacientes sintomáticos ((tos, estridor, dificultad respiratoria, sialorrea, disfagia). Existe un riesgo real de retención de la moneda a nivel esofágico, con complicaciones potenciales secundarias. Únicamente el 14% de las monedas localizadas en el 1/3 superior del esófago pasan espontáneamente al estómago.

Dada la carencia de síntomas lo más prudente es un control radiográfico a las 6 horas, tiempo en el que el 50% de las monedas , pasan al estómago.(c) Respuesta correcta

EVOLUCIÓN

Se derivó a urgencias del hospital, con control radiográfico a las 6 horas y ubicación de la moneda a nivel gástrico. Eliminación espontánea de la moneda a las 48 horas.

MANEJO DE MONEDAS EN EL ESÓFAGO

La ingesta de cuerpos extraños, más frecuentemente monedas, ocurre comúnmente en niños. Cuando la moneda está retenida en el esófago y los pacientes son sintomáticos (presencia de tos,estridor, dificultad respiratoria, sialorrea, disfagia) la remoción quirúrgica debe ser inmediata.

Pero con los pacientes asintomáticos la conducta a seguir no es tan clara.

Los principales sitios anatómicos para la retención de moneda son:

a)      El nivel cricofaríngeo

b)     El arco aórtico

c)   El esfínter esofágico inferior.

Los pacientes con síntomas de vía aérea (tos, estridor y dificultad respiratoria) generalmente tienen las monedas retenidas en el esófago proximal. Dolor, sialorrea y disfagia, son generalmente vistos en pacientes con monedas en el 1/3 medio y distal del esófago.

COMPLICACIONES

En los pacientes sintomáticos las complicaciones asociadas incluyen necrosis focal de la mucosa, edema y agitación que puede llevar a compromiso de la vía aérea. Los pacientes asintomáticos pueden tener estenosis esofágica, perforación, fístulas traqueo u aorto-esofágicas, así como desarrollo de dificultad respiratoria.

ESTRATEGIAS DE REMOCIÓN

Aunque la endoscopia rígida ha sido la base de la terapia, hay evidencia que sugiere que la endoscopia flexible puede ser igualmente exitosa para remover las monedas.

MANEJO EXPECTANTE

En pacientes asintomáticos la tasa de pasaje espontáneo al estómago está en relación a la localización anatómica en el esófago. Las monedas localizadas en el 1/3 proximal del esófago pasan espontáneamente al estómago en un 14%, con localización en el 1/3 medio el porcentaje llega al 43%, mientras aquellos situados en el 1/3 distal llegan a un 67% de pasaje espontáneo. La mitad de los pacientes que tuvieron un pasaje espontáneo, pasaron la moneda dentro de las 6 primeras horas, y el remanente lo hizo hasta en 19 horas.

De modo que una alternativa a la endoscopia urgente, puede ser un período de conducta expectante con radiografías repetidas en pacientes asintomáticos con monedas en el esófago.

DIAGNÓSTICO FINAL

Ingesta de moneda a nivel esofágico con eliminación espontánea

Bibliografía

1.Conners G.P., Hadley J.A. Esophageal coin with an unusual radiographic appearance. Pediatr Emerg Care. 2005 Oct;21(10):667-9.

2.Waltzman M. Management of esophageal coins Pediatr Emerg Care 2006 May;22(5): 367-370.

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