Guzmán Morais B, Ordóñez Álvarez FA, Santos Rodríguez F, Martín Ramos S y Fernández Novo G. Tratamiento con Rituximab en pacientes pediátricos con síndrome nefrótico cortico-dependiente. Experiencia en un hospital terciario. An Pediatr (Barc). 2022 Feb;96:83-90.
doi: 10.1016/j.anpede.2020.12.019
El síndrome nefrótico (SN) es la patología glomerular crónica más frecuente en pediatría con una incidencia de 2-7 nuevos casos por 100.000 niños por año. El SN idiopático supone el 90% de los SN en niños siendo la enfermedad por cambios mínimos (ECM) el tipo histológico más frecuente. La corticoterapia es la base del tratamiento. Hasta un 20% desarrollan resistencia en algún momento de la enfermedad y hasta el 50% de los sensibles sufren recaídas frecuentes, de los cuales 50-60% las realizan durante el tratamiento esteroideo o en el periodo inicial de su retirada, definiendo así el SN córtico-dependiente. Para reducir la terapia esteroidea se utilizan otros inmunosupresores. En el 2004 se informa de un posible efecto beneficioso del tratamiento con rituximab (RTX) en el SN de difícil control. Aunque sus mecanismos no están bien definidos, así como sus indicaciones, pauta terapéutica y efectos a largo plazo, los resultados de varios estudios ofrecen datos prometedores. Los autores exponen su experiencia de tratamiento con rituximab en pacientes pediátricos diagnosticados de SN cortico-dependiente.
Estudio retrospectivo realizado en un hospital terciario español en pacientes que han recibido, al menos, un ciclo de tratamiento con RTX en cualquier momento de la evolución de la enfermedad. Todas las dosis se administraron en situación de remisión inducida mediante pauta convencional de prednisona 40 mg/m2/48h retirándose previamente el resto de inmunosupresores. La dosis administrada fue de 375 mg/m2. En todos los pacientes, si se producía una recaída, se inducía la remisión con corticoides y se pautaba un nuevo ciclo con RTX.
Se realizó una revisión de historias clínicas para la recogida de datos. Se incluyeron 8 pacientes, 5 mujeres y 3 varones con mediana de edad al debut de 2.7 años (2.0-4.9). Todos estaban diagnosticados de SN córtico-dependiente con un tiempo de evolución de 9.6 años (2,9-14.8) antes de iniciar tratamiento con RTX y todos presentaban un filtrado glomerular estimado normal. A 5 de ellos se les había realizado biopsia: 3 compatibles con cambios mínimos, 1 con glomeruloesclerosis focal y segmentaria y otro con nefropatía IgM. Antes del primer ciclo con RTX todos habían recibido tratamiento con esteroides y con diferentes inmunosupresores, éstos últimos mantenidos por lo menos hasta 3 meses previos. Durante el año anterior la media de recaídas fue de 3.6 tratadas en su totalidad de forma convencional. La pauta terapéutica inicial consistió en un ciclo de dos infusiones semanales en 6 pacientes, una única en un paciente y 4 infusiones semanales en otro. 6 niños requirieron nuevos ciclos (2-7 ciclos) para mantenerse en remisión mientras que en 2 no fue necesaria su repetición. Se confirmó la depleción de linfocitos B en todos los pacientes excepto en uno (con recuento del 1%) durante un periodo de 10.3 meses (mediana de 6.5-16 meses) en los que sólo se constató una recaída en uno de los niños.
Tras el tratamiento con RTX se observó una reducción en el número de recaídas, de 3.6 recaídas/año en el año previo a 0.1 recaídas/año durante el primer año de tratamiento. La mediana de tiempo de la primera recaída tras la primera infusión fue de 15.5 meses (10-43 meses). La mediana de tiempo de decalaje entre la reconstitución de los linfocitos B y la primera recaída fue de 7.8 meses (1-32.7 meses). En la mitad de los pacientes, especialmente en los primeros casos se asoció micofenolato de mofetilo a partir de los 3 meses de la primera infusión de RTX dado que en la bibliografía disponible se sugería que este alargaba el tiempo de depleción de linfocitos confirmándose también en este estudio (p=0.05). Posteriormente, y desde el inicio en el 50% de pacientes en los que no se introdujo el micofenolato no se tuvieron que iniciar otros inmunosupresores aparte de los corticoides. La comparación de la dosis de esteroides de los 3 meses previos del inicio del RTX con respecto a los últimos 3 meses de seguimiento (mediana de 46.5 meses) fue una reducción del 96.5% (media de 28.5 mg/m2/día vs 1 mg/m2/día).
Sólo se observaron en 3 pacientes efectos secundarios leves (un broncoespasmo leve y dos reacciones cutáneas) que se resolvieron con la suspensión transitoria. Después pudieron completar los ciclos completos sin incidencias. No se constataron efectos secundarios ni infecciosos ni de otras características durante el periodo de seguimiento. Entre las limitaciones del estudio destaca el escaso número de pacientes y un tiempo de seguimiento recortado para ver efectos secundarios a largo plazo.
Aun así, el rituximab se postula como un agente válido para el tratamiento de SN de difícil control a la espera de estudios multicéntricos que lo confirmen. En la actualidad se está desarrollando un estudio doble ciego y aleatorizado controlado con placebo evaluando la eficacia y seguridad del RTX en pacientes con SN córtico-dependientes/recaídas frecuentes y que no han recibido otros inmunosupresores.
