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Uso de drogas vasoactivas de forma precoz en la sepsis. ¿Debemos limitar el uso de fluidos?

26 Mar 2024 | Actualidad, Actualidad Grupo de Trabajo Actualizaciones Bibliográficas, Noticias

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Harley A, George S, Phillips N, et al.; Resuscitation in paediatric sepsis randomized controlled pilot platform study in the emergency department (RESPOND ED) Study Group. Resucitation With Early Adrenaline Infusion for Children With Septic Shock: A Randomized Pilot Trial. Pediatr Crit Care Med. 2024 Feb 1;25 (2):106-117

https://journals.lww.com/pccmjournal/fulltext/2024/02000/resuscitation_with_early_adrenaline_infusion_for.4.aspx

El shock séptico se establece tras una respuesta de disregulación ante una infección generando una disfunción anómala a nivel circulatorio, celular y metabólico. La mortalidad en estos casos se sitúa en un rango entre el 17 y el 32%. La campaña “sobrevivir a la sepsis” (Surviving Sepsis Campaign [SSC]) recomienda su manejo con antibióticos de amplio espectro, previa recogida de hemocultivo, y fluidoterapia hasta alcanzar los 40-60 ml/kg comenzando sin demora en la primera hora tras la sospecha diagnóstica. Sin embargo, un niño séptico puede no estar en situación de hipovolemia, y en muchas ocasiones se observa una clínica de fallo cardíaco y vasoplejía. En este sentido, la evidencia observacional sugiere que el exceso en la administración de fluidos puede resultar dañino. El objetivo de este texto es valorar el uso precoz de adrenalina en perfusión tras una primera dosis de 20 ml/kg de fluidos comparando con la actitud estándar de inicio más tardío tras un volumen de 40-60 ml/kg en pacientes pediátricos en situación de sepsis.

Ensayo controlado randomizado realizado de forma multicéntrica en 4 servicios de emergencias pediátricos australianos. El tiempo de recogida de datos se estableció entre junio de 2019 y agosto de 2021. Se incluyeron pacientes desde los 28 días a los 18 años con una media de edad de 3.7 años (IQR 0.9-12.1 años). En total se obtuvo una muestra de 40 niños, 17 (43%) se randomizaron en el grupo de intervención temprana con adrenalina y 23 en el protocolo estándar. La media total de líquidos intravenosos que recibió el primer grupo fue de 19.4 ml/kg (IQR, 18.6-20.3 ml/kg) y 19.9 ml/kg (19.2-20.6 ml/kg) en el segundo. En 13 pacientes (76%) del grupo de intervención y 9 (39%) del grupo estándar se inició la infusión de un inotropo en la primera hora tras la inclusión en el estudio, con una media de 16 minutos (IQR, 12-26 minutos) frente a 49 minutos (IQR, 29-63 minutos). En 4 (25%) de los niños randomizados a recibir adrenalina precozmente, los médicos decidieron que su situación clínica no requería de estos fármacos. Tras la estabilización inicial, la media de fluidos en bolo intravenoso que precisaron en las primeras 24 horas fue de 0 ml/kg (IQR, 0-10.0 ml/kg) en los niños en los que se usó adrenalina precozmente frente a 20.0 ml/kg (IQR, 14.6-28.6 ml/kg) en el otro. La duración media de tratamiento con inotropos fue de 4.4 horas (IQR, 1.6-10.2 horas) versus 5.0 horas. 12 niños (71%) del grupo de intervención y 20 (87%) del estándar ingresaron en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) con una estancia media de 2.0 días y 2.2 días respectivamente. La estancia media hospitalaria fue 3.2 días menor en el primer grupo. La media de días libre de disfunción orgánica a los 28 días fue de 27 (IQR, 26-27 días) y 26 días (IQR, 25-27 días). Ningún paciente llegó a fallecer. Sí que precisaron uso de hidrocortisona uno (6%) y 5 (22%) pacientes de ambos grupos. No se detectaron efectos secundarios importantes en ambas ramas.

Entre las limitaciones del estudio destaca la falta de ciego en la intervención, aunque se justifica por razones de seguridad. El uso de adrenalina como inotropo de forma exclusiva se generaliza por una mayor familiarización del personal con ésta. No se registraron el tipo de fluidos utilizados en la resucitación pasando por alto la existencia de una evidencia superior del uso de cristaloides. Finalmente, en contexto de resultados, dado que la mayoría de los pacientes tuvo una evolución exitosa con retirada de fármacos inotropos y escaso uso de fluidoterapia tras la estabilización, probablemente exista una dificultad añadida para valorar los datos en situaciones de mayor gravedad.

En adultos, el uso restrictivo o libre de fluidos en los regímenes de resucitación en situación clínica de sepsis obtienen resultados similares. En niños, prevalece la controversia sobre el volumen óptimo de fluidos a utilizar. En este estudio, el uso precoz de adrenalina se ha considerado una estrategia segura y sin efectos secundarios que ha demostrado únicamente la restricción del volumen de líquidos intravenosos en las 24 horas postestabilización. No se han obtenido diferencias en el ingreso de pacientes en UCI o su estancia media, así como en los resultados clínicos.

Sheila de Pedro del Valle

Pediatra. Hospital Nuestra Señora de Sonsoles. Ávila

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