García-Alix A, Arnaez J, Arca G y Martínez-Biarge M. Código encefalopatía hipóxico-isquémica: revisión sistematizada para entornos con recursos limitados.An Pediatr (Barc). 2024 Apr;100(4):275-286
La encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) es la principal causa de discapacidad en el recién nacido a término o casi a término. Esta situación conlleva un alto impacto emocional en las familias y una alta carga económica en la sociedad. Las diferencias en la atención de estos pacientes se van acentuando entre regiones del mundo, incluso dependiendo de la renta o el área de un mismo país los recursos disponibles son diferentes. El abordaje integral de estos niños incluye hipotermia terapéutica, neuromonitorización continua y realización de resonancia magnética. Aún con las limitaciones de no disponer de estos equipos, no se debe obviar que con el conocimiento actual se puede ofrecer una asistencia que mejore los resultados en entornos con recursos limitados. El objetivo de este texto es exponer recomendaciones que eviten aumentar el daño neurológico y ayuden a mejorar los datos neuroevolutivos en recién nacidos con EHI sin disponibilidad de hipotermia, pero con la posibilidad de estancia en una unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN).
Se realizó una revisión sistematizada de la literatura en español, francés e inglés en Pubmed y EMBASE. La naturaleza de los estudios y la falta de ensayos clínicos aleatorizados permitieron únicamente la realización de un análisis descriptivo. Bajo el término “código EHI” se crearon nueve epígrafes con sus recomendaciones correspondientes.
1. El primero de ellos hace referencia a la prevención. En países con rentas medias o bajas, los factores sociales impactan sobre la salud materna y en las circunstancias en las que se lleva a cabo el parto. La atención obstétrica tiene como meta rescatar al feto en riesgo de situación de EHI por lo que el fortalecimiento de los sistemas hospitalarios y extrahospitalarios y un mejor cuidado prenatal podrían reducir las tasas de mortalidad perinatal y la incidencia de EHI.
2. En cuanto a la reanimación del recién nacido con asfixia perinatal, el objetivo es restablecer la oxigenación tisular y el flujo sanguíneo cerebral lo antes posible, evitando acciones que puedan agravar la agresión sobre el cerebro u otros órganos. La ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) publica periódicamente directrices de consenso que son la base de programas educativos como el Helping Babies Breathe (HBB) diseñado específicamente para entornos con recursos limitados.
3. Las acciones dirigidas al control de factores comórbidos tienen sentido en el periodo perinatal inmediato, pero pueden extenderse a los días posteriores. Se fundamentan en un control exhaustivo de la glucemia durante las primeras 72 horas de vida, particularmente en el primer día, evitando la administración de insulina salvo que la hiperglucemia no responda a la diminución de los aportes. En cuanto a la temperatura se debe monitorizar con un sensor central de forma continua si es posible. Hay que evitar el sobre-enfriamiento (Tª central <33ºC) y la hipetermia (Tª central >37ºC) apagando fuentes de calor externa. Otros factores que se deben controlar son la hipocarbia grave o mantenida, la hipoxia e hiperoxia, la hipotensión o los cambios bruscos de tensión arterial. Hay que vitar expansiones de volumen y bicarbonato, y normalizar las alteraciones electrolíticas.
4. La identificación y graduación de la gravedad de la encefalopatía es una acción esencial en un recién nacido con asfixia perinatal. Cuando la clínica no mejora en las primeras 72 horas la probabilidad de muerte o discapacidad es mucho más alta que cuando lo hace en las primeras 24 horas. En entornos de recursos limitados la graduación de la EHI puede ayudar a establecer grupos de riesgo neuroevolutivo.
5. La EHI es la causa más importante de convulsiones neonatales. Cerca del 80% de las EHI moderadas y más del 80% de las graves presentan convulsiones clínicas en entornos con limitación de recursos. Suelen iniciarse después de las 6 horas de vida y alcanzar su máxima expresión alrededor de las 24 horas. La carga epiléptica es un importante factor predictivo de lesiones en la neuroimagen y de trastorno del neurodesarrollo. Cuando no se dispone de monitorización electroencefalográfica, el reconocimiento clínico de las crisis se vuelve esencial tanto para el inicio del tratamiento como para evitar situaciones de sobretratamiento. Debemos tener en cuenta que la mayoría de los episodios son subclínicos. Existe evidencia de que las convulsiones son infrecuentes después del cuarto o quinto día de vida y que una vez controladas es infrecuente que se repitan.
6. En cuanto a las intervenciones terapéuticas, no se recomienda la aplicación de hipotermia durante 72 horas utilizando medidas pasivas o activas no servocontroladas. La única intervención que ha demostrado su beneficio ha sido la administración profiláctica de fenobarbital.
7. La disfunción multiorgánica es frecuente y su gravedad se relaciona con la de la EHI. La administración de líquidos debe controlarse cuidadosamente dado que los pacientes pueden estar en situación de retraso de inicio de la diuresis, daño renal agudo o secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) potenciando el riesgo de sobrecarga hídrica e hiponatremia. Se recomienda monitorizar los electrolitos cada 12-24 horas y corregir la hipocalcemia, hiperpotasemia, hipopotasemia e hipomagnesemia. La alimentación trófica y progresiva no parece conllevar un aumento de las complicaciones intestinales. Asimismo, el uso de antibioterapia rutinaria no está justificada.
8. Dos estudios complementarios se consideran indispensables en entornos de recursos limitados: el electroencefalograma convencional y la ecografía cerebral. Con respecto al primero, una alteración grave del trazado de fondo durante los primeros días de vida muestra una importante correlación con la gravedad de la EHI, los hallazgos de la resonancia magnética y con una evolución adversa. Las imágenes de la ultrasonografía cerebral se correlacionan con los hallazgos postmorten y con los de la resonancia magnética durante la primera semana y son predictivos de evolución adversa. La medición del índice de resistencia en la arteria cerebral anterior es un buen indicador pronóstico en niños con EHI que no reciben hipotermia.
9. Al igual que en lugares con altos recursos, la atención integral del RN con EHI incluye a su familia. Tras el ingreso, la separación y la dificultad de sostener el niño en sus brazos son factores que perturban el vínculo materno-paterno con el niño e impactan negativamente en el bienestar de la familia.
Cuando la hipotermia no esté disponible existen otras medidas terapéuticas que son accesibles en entornos de recursos limitados, que tienen valor neuroprotector y que podrían mejorar el pronóstico de estos pacientes.
